2025年02月28日
西華縣醫(yī)療保障局
□記者 邱一帆 通訊員 李冠軍
推進(jìn)DRG（疾病診斷相關(guān)分組）醫(yī)保支付方式改革是一項(xiàng)重大民生工程，是深化醫(yī)保支付方式改革的重要舉措。西華縣醫(yī)療保障局在探索醫(yī)保支付方式改革的新路徑、新方法上，形成了醫(yī)保基金有結(jié)余、醫(yī)療機(jī)構(gòu)有盈余、患者負(fù)擔(dān)可控的“醫(yī)保患”三方共贏的良好局面。
實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金從“被動買單”到“精準(zhǔn)付費(fèi)”
西華縣醫(yī)療保障局全力推進(jìn)DRG醫(yī)保支付方式改革，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范、醫(yī)療資源配置優(yōu)化。截至2024年12月底，DRG醫(yī)保支付方式改革覆蓋全縣43家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，DRG結(jié)算病例71959例，入組率100%。實(shí)行DRG醫(yī)保支付方式改革改變了醫(yī)保基金由醫(yī)院“點(diǎn)單”，事后醫(yī)保部門被動“買單”的方式，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保基金支付“精準(zhǔn)付費(fèi)”，醫(yī)保支付模式更加科學(xué)、精準(zhǔn)，在提高醫(yī)保基金使用效率、提升醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量、降低群眾看病負(fù)擔(dān)等方面發(fā)揮了重要作用。
建立“1+3”組織保障機(jī)制。“1”是成立由分管副縣長為組長的DRG付費(fèi)改革領(lǐng)導(dǎo)小組，全面領(lǐng)導(dǎo)DRG付費(fèi)改革工作；“3”是成立3個(gè)專項(xiàng)工作組，分別是以醫(yī)保部門牽頭，衛(wèi)生健康部門、醫(yī)療集團(tuán)組成的協(xié)作組，抽選醫(yī)保專家組成的技術(shù)組，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部的DRG付費(fèi)審核小組，各組協(xié)同發(fā)力，高效推進(jìn)西華縣醫(yī)保支付改革工作。
完善“三個(gè)維度”制度體系。在付費(fèi)政策層面，西華縣醫(yī)療保障局印發(fā)了DRG付費(fèi)實(shí)施方案，明確全縣實(shí)施范圍和總額預(yù)算，形成DRG付費(fèi)基本制度。在經(jīng)辦實(shí)施層面，制定DRG醫(yī)保經(jīng)辦管理規(guī)程，形成具體實(shí)施的經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)和流程。在配套措施層面，印發(fā)《DRG付費(fèi)病案抽檢辦法》《DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)特病單議實(shí)施規(guī)程》《DRG付費(fèi)細(xì)分組方案》等文件，搭建形成全流程DRG付費(fèi)制度體系。
實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金變“粗放管理”為“精細(xì)運(yùn)營”
在DRG醫(yī)保支付方式改革大趨勢下，醫(yī)保基金使用提質(zhì)增效作用凸顯，倒逼醫(yī)院“精打細(xì)算”，促使醫(yī)院由“粗獷式”發(fā)展向“內(nèi)涵式”管理轉(zhuǎn)變。
堅(jiān)持“動態(tài)化”調(diào)整機(jī)制。建立分組方案動態(tài)調(diào)整機(jī)制。西華縣醫(yī)療保障局以國家醫(yī)療保障局疾病診斷相關(guān)分組方案為基礎(chǔ)，調(diào)取階段性病案和醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)測算形成年度預(yù)分組方案。組織召開醫(yī)院臨床專家論證會，對病種入組細(xì)化討論，引導(dǎo)一線醫(yī)務(wù)人員算好“經(jīng)濟(jì)賬”；建立病組差異系數(shù)優(yōu)化機(jī)制。充分發(fā)揮病組差異系數(shù)的調(diào)控作用，抑制醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解住院的沖動，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身定位收治相應(yīng)難易程度的疾病，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性合理增收。
優(yōu)化“全流程”監(jiān)管體系。西華縣醫(yī)療保障局依托全省DRG網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行平臺，建立以智能審核為主、人工復(fù)核為輔、現(xiàn)場檢查為補(bǔ)充的全方位、立體式審核監(jiān)管體系。在制度層面，出臺《DRG付費(fèi)績效評價(jià)方案》《DRG付費(fèi)監(jiān)督管理試行辦法》等文件。在業(yè)務(wù)層面，根據(jù)完善病案首頁質(zhì)控、智能審核監(jiān)管、付費(fèi)結(jié)算管理等流程，實(shí)現(xiàn)對臨床診斷真實(shí)性、診療過程規(guī)范性和合理性的同步監(jiān)控。
截至2024年11月底，西華縣DRG付費(fèi)實(shí)現(xiàn)病種覆蓋率超90%，基金覆蓋率超87.57%；審核特例單議病例1733份，疑難重癥診療水平得到提升；全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量同比平均增長率29.81%，服務(wù)質(zhì)效得到有效提升。
實(shí)現(xiàn)患者住院天數(shù)縮短、醫(yī)療負(fù)擔(dān)減輕
西華縣在開展DRG醫(yī)保支付改革后，始終致力于提高群眾的就醫(yī)獲得感，促進(jìn)醫(yī)院形成了標(biāo)準(zhǔn)化管理，通過優(yōu)化診療流程、降低住院天數(shù)、醫(yī)院床位集約化管理、大力開展日間診療等手段，高效利用醫(yī)療資源，提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和經(jīng)營效率，切實(shí)減輕了參保患者用藥負(fù)擔(dān)。實(shí)行DRG醫(yī)保支付方式后，患者住院時(shí)長實(shí)現(xiàn)降低，人均住院天數(shù)縮短1.91天，次均就診費(fèi)用減少1945.26元。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)“兩提高”。目前，西華縣DRG病例入組數(shù)已達(dá)666組，標(biāo)志著該縣醫(yī)療水平不斷提高；為適應(yīng)DRG醫(yī)保支付方式，西華縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動加強(qiáng)內(nèi)部管理，病案管理水平得到大幅度提升，醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量有了質(zhì)的轉(zhuǎn)變，全縣醫(yī)保結(jié)算清單上傳率100%。
“下一步，我們將持續(xù)做好醫(yī)保服務(wù)能力提升，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，不斷深入推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，努力把醫(yī)保服務(wù)工作提高到一個(gè)新的水平。”西華縣醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人說。
